Медицинские ассоциации требуют пересмотра протоколов после тяжелой ошибки при введении препарата

В Медельине (Колумбия) пациентка была госпитализирована в отделение интенсивной терапии (ОИТ) из-за серьезной врачебной ошибки: лекарство, предназначенное для приема внутрь, было введено ей внутривенно. Колумбийская ассоциация фармаконадзора и Национальный колледж химиков-фармацевтов подчеркивают, что подобные инциденты нельзя рассматривать как единичные случаи.

Инцидент произошел в больнице Сан-Хуан-де-Диос в Ярумале. Согласно официальному заявлению медицинского учреждения, препарат был ошибочно введен студенткой, проходившей обучение.

«Во время процедуры, в которой участвовал обучающийся персонал, произошло неблагоприятное событие, потребовавшее немедленной медицинской помощи. После выявления ситуации наша команда оперативно активировала протоколы безопасности пациентов, оказала первичную помощь и скоординировала перевод пациентки в высокотехнологичное учреждение в Медельине, где она продолжает получать специализированное лечение», — сообщили представители больницы.

В связи с произошедшим начата проверка для выяснения всех обстоятельств и усиления мер безопасности. В то же время профессиональные сообщества выразили глубокую обеспокоенность, отметив, что это не первый подобный случай в стране — аналогичная трагедия с летальным исходом произошла в 2019 году.

Специалисты настаивают, что безопасность пациентов должна рассматриваться через призму человеческого фактора и эргономики. Системы здравоохранения должны быть спроектированы так, чтобы минимизировать риск ошибки в условиях высокой нагрузки и многозадачности. «Решение не должно ограничиваться призывами "быть внимательнее". Необходимо создавать системы, в которых правильно действовать легко, а совершить ошибку, которая дойдет до пациента, — максимально сложно», — заявили в Ассоциации фармаконадзора.

Для предотвращения подобных случаев в будущем ассоциации предложили медицинским центрам следующие рекомендации:

• Усилить физические и технологические барьеры, исключающие возможность подключения пероральных препаратов к внутривенным системам.
• Пересмотреть процессы назначения, выдачи, подготовки и введения медикаментов.
• Внедрить строгие протоколы проверки непосредственно в месте оказания помощи.
• Тщательно анализировать все инциденты и потенциально опасные условия.
• Усилить надзор за студентами и персоналом, находящимся в процессе обучения, при манипуляциях с лекарственными средствами.

Администрация больницы уже начала дисциплинарные и административные процессы в отношении причастной студентки и сотрудников, ответственных за надзор во время процедуры.